Médecin et travaillant dans les hôpitaux depuis 1991, praticien hospitalier depuis 1997, la réforme de l’hôpital et de l’organisation des soins me concerne à plus d’un titre. Je suis impressionnée et contrariée de constater que la principale réforme consiste à mettre en place au sein des établissements de soins une gouvernance reposant sur un pouvoir pyramidal et non collégial, sur une gestion répressive et si peu incitative.

Le pouvoir est en effet concentré dans les mains de quelques personnes (directeur, président de CME, chefs de pôle nommés par le directeur après avis du président de CME, où est le conseil de pôle ? Cela ressemble à un club très fermé de copains !!), et au sommet de la pyramide le directeur de l’ARS nommé en Conseil des ministres. Le risque de dérapage est grand. En démocratie, devant tout pouvoir, il faut prévoir le contre-pouvoir. J’espère que vous (les centristes) soutiendrez les amendements qui vont vers un pouvoir de décision partagé et équilibré. Le système est coercitif plus qu’incitatif : pénalités financières si objectifs non atteints, diminution des dotations de financement par le directeur de l’ARS si les établissements ne suivent pas l’orientation donnée par ce dernier, prise de décision unilatérale par l’ARS sur les restructurations nécessaires non suivies.

Cependant, plusieurs éléments sont intéressants : - La conférence régionale de santé et les conférences de territoire qui permettent une discussion large avec un maximum d’acteurs et la mise au point d’un projet de santé concerté. - Les liens plus étroits avec les collectivités territoriales, mais il faudrait faire préciser la teneur et la spécificité des contrats locaux de santé conclus avec celles-ci. Il n’y a pas beaucoup de précisions sur la composition et le fonctionnement de la conférence régionale, ni sur les conférences territoriales . - La volonté de certification des comptes est une chose indispensable dans la démarche d’équilibre budgétaire. - La volonté de décloisonner le public, le privé et le médico-social est incontournable.

Par contre j’ai vu beaucoup de passerelles du privé vers le public, mais dans l’autre sens qu’en est-il ? - Le regroupement des différentes structures (DDASS-DRASS-ARH-URCAM…) en une même unité travaillant de façon coordonnée ne peut que contribuer à plus de cohérence, de lisibilité et donc à une meilleure adhésion aux projets. Par contre, j’ai été très déçue du chapitre Santé Publique : quelques mesures très limitées sur le tabac, l’alcool et la drogue, un accent mis sur l’éducation thérapeutique qui en réalité fait parti de la prise en charge curative de personnes déjà malades, elle améliore l’efficacité de la prise en charge thérapeutique. La véritable prévention est primaire et s’adresse à des personnes non malades, ayant ou non des facteurs favorisants : Lutte contre l’obésité, lutte contre l’excès de sel dans l’alimentation, lutte contre les avortements clandestins source de surmortalité maternelle (IVG, contraception,planning familial), lutte contre les accidents domestiques, etc…

Combien de médecins et d’infirmières spécialisés supplémentaires envisage-t-on en santé publique ? Y aura-t-il des possibilités pour les médecins généralistes tant hospitaliers que libéraux de suivre des formations en santé publique après leur cursus universitaire ? Développer de façon conséquente la prévention permettra de diminuer nettement les dépenses de santé. Les politiques de santé publique devront intégrer de façon majeure les médecins traitants, maillons essentiels du système de soins. Il faudrait développer les actions de partenariat entre les CPAM et les médecins généralistes, il faudrait que les CPAM soient plus considérées comme une structure logistique d’aide par les praticiens pour mener des actions d’envergure en matière de prévention. Quels seront les moyens donnés aux PMI, infirmières scolaires, plannings familiaux, médecine du travail, véritables têtes de pont de la santé publique ? De plus, il est complètement illusoire de vouloir réorganiser et dynamiser notre système de soins sans respecter les personnels médicaux et paramédicaux, les considérer comme accessoires, voire même embarrassants, est une erreur aussi fondamentale que de considérer l’hôpital comme une entreprise à part entière.

L’hôpital ne produit ni biens ni richesses, il consomme de l’argent pour rendre service à la population (c'est un service public), mais il est toutefois vital à la cohésion sociale, tout comme l’école, la police et la justice. Mais il est légitime de lui demander d’être le plus efficace et le moins coûteux possible. C’est pourquoi l’article L6144-1 de l’article 2 me chagrine particulièrement : « La CME contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ; elle propose au président du directoire un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi. » Ceci relève de la fonction et de la responsabilité des médecins. Il faut donc absolument supprimer « contribue » et marquer « élabore la politique.. » ; supprimer « propose » et marquer « participe avec le président du directoire à la mise en place pratique et financière d’un programme »….

Le conseil de surveillance me semble plus ouvert et équilibré que l’actuel CA, le directoire est par contre trop verrouillé. Le principe de communauté hospitalière de territoire est plutôt logique et rationnel, il permettra sûrement de mettre en place un organigramme cohérent, fonctionnel et moins coûteux, des moyens matériels, des infrastructures et des personnels soignants disponibles .

Cependant, donner un pouvoir excessif au directeur d’un établissement siège par rapport aux autres établissements, réduits par leurs conseils de surveillance à donner un simple avis sur les orientations et les restructurations les concernant, me paraît dangereux et source de relations conflictuelles donc inefficaces. Il faut favoriser les décisions collégiales.